Maquet Logo   Jostra Logo
Место для логотипа Jostra кардиохирургия
Место для логотипа Jostra кардиохирургия

События

О компании

Продукция

Информация

Контакт

Home page Jostra кардиохирургия

Качественная автомобильная шпатлевка по низким ценам на нашем портале

Фирменный цвет Jostra кардиохирургия
       

Информация
Пациентам
Специалистам
Связи

 

Тромбоцитарное звено гемостаза при использовании различных экстракорпоральных контуров.

И.И.Дементьева, Ю.А.Морозов, М.А.Чарная, Н.Е.Зацепина, В.Г.Гладышева, Г.В.Бабалян
Российский научный центр хирургии РАМН, Москва

Грудная и сердечно-сосудистая хирургия
N 6, 2003, с. 46-48

При сравнении воздействия различных экстракорпоральных контуров (ЭК) на тромбоцитарное звено гемостаза оказалось, что в отсутствие различий в длительности искусственного кровообращения и охлаждения число тромбоцитов при использовании оксигенатора "Quadrox" было достоверно выше (р<0,05), а функция тромбоцитов значительно снижалась при использовании оксигенатора "Affinity". В условиях нормотермической и умеренной гипотермической перфузии интенсивность работы коронарного отсоса не являлась ведущей причиной повреждения тромбоцитов. При использовании оксигенатора "Quadrox" количество и функциональная активность тромбоцитов сохранялись лучше вне зависимости от продолжительности и температурного режима искусственного кровообращения.

Comparing the impact of different extracorporeal circuits (ECC) on the thrombocytic link of hemostasis has indicated that if there are no differences in the duration of extracorporeal circulation and cooling, the count of platelets was significantly higher when a Quadrox oxygenator is applied (p < 0.05) and their function greatly diminishes when an affinity oxygenator is employed. Under normotensive and moderate hypothermal perfusions, the rate of coronary suction is not the leading cause of platelet damage. With the Quadrox oxygenator, the count and functional activity of platelets were better preserved irrespective of the duration and temperature of extracorporeal circulation.

Оперативные вмешательства на сердце в условиях искусственного кровообращения (ИК) оказывают повреждающее действие на тромбоциты, которые являются наиболее уязвимыми клетками крови [1]. Повреждение тромбоцитов при ИК может играть существенную роль в развитии послеоперационной геморрагии [4].

На изменение структуры и функции тромбоцитов во время ИК влияет множество факторов, в частности температурный режим перфузии [3], контакт с поверхностью экстракорпорального контура (ЭК) и газовой средой, наличие перепадов давления, кавитация крови [2].

В настоящее время в кардиохирургических клиниках используются ЭК различных фирм, поэтому представляет практический интерес оценить их влияние на тромбоцитарное звено гемостаза.

Цель работы - изучить влияние четырех различных ЭК на тромбоцитарное звено гемостаза у больных, оперированных на сердце в условиях ИК.

Материал и методы

Обследованы 144 пациента, оперированные на сердце в условиях ИК. Больные были разделены на 4 группы в зависимости от вида ЭК: 1 -я группа - 40 больных (мужчин - 28, женщин - 12, средний возраст 52,8±1,7 года), ЭК фирмы "Medtronic"(США) с оксигенатором "Affinity"; 2-я группа - 30 больных (мужчин - 24, женщин - 6, средний возраст 52,5±2,2 года), ЭК фирмы "Medos" (Германия) с оксигенатором "Hilite"; 3-я группа - 30 больных (мужчин - 26, женщин - 4, средний возраст 52,5±2,5 года), ЭК фирмы "Jostra" (Германия) с оксигенатором "Quadrox"; 4-я группа - 44 человека (мужчин - 34, женщин - 10, средний возраст 52,5±1,6 года), ЭК фирмы "Baxter" (США) с оксигенатором "Spiral Gold".

Для оценки тромбоцитарного звена гемостаза до операции и в раннем постперфузионном периоде изучали следующие показатели: количество (тыс/мкл) и агрегацию (%) тромбоцитов на приборе "Solar 2110" (Беларусь). В качестве индуктора агрегации использовали АДФ ("Ренам", Москва) в конечной концентрации 0,2 ммоль/л.

Результаты исследования обработаны непараметрическими методами статистического анализа с применением критериев Данна, Крускала и x2-Различия считали достоверными при р<0,05. Результаты представлены как М±s.

Результаты

До операции количество и функциональное состояние тромбоцитов у всех обследованных пациентов были в пределах нормы (241,4±7,6 тыс/мкл и 51,2±1,3% соответственно). В раннем постперфузионном периоде отмечалось значимое по сравнению с исходом снижение исследуемых показателей у больных всех четырех групп (табл. 1). Однако при сравнении воздействия оксигенаторов различных фирм на тромбоцитарное звено гемостаза оказалось, что в отсутствие достоверных различий в длительности ИК и средней температуры охлаждения число тромбоцитов при использовании "Quadrox" было значимо выше, чем при использовании других моделей оксигенаторов (р<0,05), а функция тромбоцитов значительно снижалась при использовании оксигенатора "Affinity" (см. табл. 1).

Таблица 1
Состояние тромбоцитарного звена гемостаза после ИК (М±s)

Группы Тромбоциты, тыс/мкл Агрегация, %
1-я 162,5±8,5 24,4±3,8**
2-я 165,1±9,3 37,6±3,0
3-я 194,6±8,6* 40,9±3,2
4-я 171,2±7,5 39,3±3,1

* р<0,05 по сравнению с другими оксигенаторами;
** р<0,01 по сравнению с другими оксигенаторами.

Существует мнение, что интенсивная работа коронарного отсоса во время ИК определяет степень повреждения форменных элементов крови. Хирургическая коррекция приобретенных пороков сердца сопровождается длительной работой коронарного отсоса, поэтому мы сравнили изменение тромбоцитарного звена гемостаза у больных с клапанной патологией и после аортокоронарного шунтирования (табл. 2).

Как видно из табл. 2, количество тромбоцитов и их агрегационная способность у больных с хирургической коррекцией приобретенных пороков сердца и после аортокоронарного шунтирования с использованием различных оксигенаторов достоверно не отличались. Таким образом, интенсивность работы коронарного отсоса не является ведущей причиной повреждения тромбоцитов.

Таблица 2
Влияние длительности работы коронарного отсоса
на тромбоцитарное звено гемостаза (М±s)

Группы Операция Тромбоциты, тыс/мкл Агрегация, %
1-я АКШ (n=15) 162,6±4,9 35,8±4,2
  ХКППС (n=14) 157,4±8,8 34,7±9,8
2-я АКШ (n=16) 184,7±14,2 36,1 ±4,4
  ХКППС (n=8) 144,3±19,7 27,3±7,2
3-я АКШ (n=21) 201,5±11,2 42,3±3,8
  ХКППС (n=11) 209,3±12,8 41,9±5,4
4-я АКШ (n=16) 184,4±13,8 40,8±5,6
  ХКППС (n=14) 171,2±9,7 27,9±7,9

АКШ - аортокоронарное шунтирование;
ХКППС - хирургическая коррекция приобретенных пороков сердца.

Так как температурный режим и продолжительность ИК оказывают отрицательное воздействие на тромбоцитарное звено гемостаза [2-4], было изучено влияние оксигенаторов на тромбоциты при различной длительности и температурных режимах ИК. Полученные данные представлены в табл. 3.

Таблица 3
Изменение тромбоцитарного звена гемостаза при различных длительности и температурном режиме перфузии (М±s)

Условия перфузии Тромбоциты 1 -я группа 2-я группа 3-я группа 4-я группа
Т<33oС, ИК<90 мин Количество, тыс/мкл 161,9±8,0* 152,8±19,3* 207,9±15,6 171,6±8,1*
  Агрегация, % 19,2±3,2* 38,8±9,8 43,3±8,0 25,5±3,9*
Т<33oС, ИК>90 мин Количество, тыс/мкл 154,2±12,1* 172,2±18,5 216,2±34,4 168,9±10,3*
  Агрегация, % 11,7±8,1* 31,3±10,2 34,0±6,0 15,7±6,3*
Т>33oС, ИК<90 мин Количество, тыс/мкл 171,4±11,1 168,4±9,1** 202,8±21,2 175,2±20,1
  Агрегация, % 28,6±10,4 37,9±5,3 43,5±10,3 41,2±7,5
Т>33oС, ИК>90 мин Количество, тыс/мкл 161,7±12,8 121,6±12,4* 184,3±18,0 176,3±23,0
  Агрегация, % 14,7±4,8* 17,9±11,2 34,6±7,41 25,4±12,7

* р<0,05 внутри группы по сравнению с оксигенатором "Quadrox";
** р<0,05 по сравнению с группой "Т>33oС и ИК>90 мин".

Полученные результаты свидетельствуют, что при гипотермической перфузии длительностью менее 90 мин с использованием оксигенатора "Quadrox" количество тромбоцитов было достоверно выше по сравнению с другими моделями оксигенаторов (р<0,05). Гипотермическая перфузия длительностью более 90 мин с оксигенаторами "Affinity" и "Spiral Gold" сопровождалась достоверным снижением числа тромбоцитов по сравнению с оксигенатором "Quadrox" (p<0,05). При нормотермической перфузии длительностью менее 90 мин не выявлено достоверного различия в количестве тромбоцитов у больных всех групп. Нормотермическая перфузия более 90 мин с оксигенатором "Medos" сопровождалась достоверным снижением числа тромбоцитов по сравнению с оксигенатором "Quadrox" (p<0,05).

Агрегационная способность тромбоцитов при использовании оксигенатора "Quadrox" в условиях гипотермической перфузии менее 90 мин была достоверно выше по сравнению с остальными оксигенаторами (р<0,05). При длительных перфузиях применение оксигенатора "Affinity" приводило к значительному снижению агрегации тромбоцитов вне зависимости от температурного режима ИК (р<0,05). Такой же эффект наблюдался при использовании оксигенатора "Spiral Gold" в условиях гипотермической перфузии более 90 мин (р<0,05). В остальных случаях изменения функциональной активности не носили достоверный характер, хотя необходимо отметить тенденцию к лучшему сохранению агрегационной способности тромбоцитов при ИК с оксигенатором "Quadrox".

Обсуждение

Нарушения тромбоцитарного звена гемостаза являются одной из основных причин повышенной кровоточивости у больных после операций на сердце в условиях ИК [4, 5]. В своем исследовании G. D.Williams и соавт. [11] попытались выбрать лабораторный тест, имеющий высокую чувствительность и специфичность для прогноза послеоперационной геморрагии. Наибольшая корреляция была выявлена между количеством тромбоцитов и интра- и послеоперационной кровопотерей. Многие авторы считают дисфункцию тромбоцитов ведущей причиной кровотечений после операций с ИК [8, 9]. М. J.Ray и соавт. [9] исследовали агрегацию тромбоцитов накануне операции и через 1 час после окончания ИК и получили статистически достоверную корреляцию между до- и послеоперационным функциональным состоянием тромбоцитов и величиной послеоперационной кровопотери.

На сохранность тромбоцитов в количественном и качественном отношении при экстракорпоральном кровообращении влияют наличие специального покрытия на внутренней поверхности оксигенатора и трубок [6, 7], наличие зон соприкосновения крови и газовой среды - феномен интерфазы "газ-кровь", характер потока внутри оксигенатора, который определяет присутствие застойных зон, изменение скорости потока, приводит к появлению турбулентности и создает перепад давления на входе и выходе из оксигенатора, а также структура материала, из которого сделан теплообменник.

Только два из представленных оксигенаторов имеют специальное покрытие: "Quadrox" (покрытие "Safe-line") и "Spiral Gold" (покрытие "Duraflow") [12]. В первом случае покрытие выполнено на основе синтетического белка, использование которого было вызвано желанием преодолеть возникновение эффекта резкого увеличения трансмембранного давления. Химический смысл покрытия оксигенатора "Spiral Gold" заключается в фиксации молекул гепарина на инородной поверхности посредством ионной связи. Такая обработка изменяет обычные режимы абсорбции фибриногена, уменьшая такие нежелательные реакции как разрушение тромбоцитов, образование тромбов, активацию системы комплемента, что должно вести к снижению послеоперационной кровопотери. По биологической активности данное покрытие имеет преимущество по сравнению с белковым в плане сохранности тромбоцитов, однако полученные нами результаты это не подтвердили. Тем не менее, в количественном и качественном отношении тромбоциты сохранялись лучше при использовании оксигенаторов со специальным покрытием.

Наличие интерфазы "газ-кровь" существует в двух точках экстракорпорального контура: коронарный отсос и зона газообмена оксигенатора. Теоретически интенсивность работы коронарного отсоса определяет степень повреждения форменных элементов крови, однако мы не выявили зависимость между длительностью работы коронарного отсоса и уровнем тромбоцитопении. По всей видимости, характеристики газопереноса имеют большее значение. Транспорт кислорода в оксигенаторе происходит по полым капиллярам. Диффузия кислорода в кровь осуществляется через поры мембранного волокна. В виде мелких пузырьков газ поступает в кровь, где и возникает феномен интерфазы "газ-кровь". Чем выше площадь оксигенирующей поверхности и выше способность оксигенатора к переносу кислорода, тем вероятнее возникновение травмы форменных элементов крови [10]. Оксигенатор "Quadrox" имеет наименьшую по сравнению с остальными оксигенаторами площадь оксигенирующей поверхности (1,8 м2).

Перепад давления на входе и выходе оксигенатора, вызванный особенностями его конструкции, заставляет кровь двигаться внутри оксигенатора, преодолевая сопротивление, которое, в свою очередь, вызывает турбулентность потока, изменяет его скорость и теоретически может привести к травме тромбоцитов. Оксигенатор "Quadrox" имеет минимальное значение перепада давления - 40 мм рт. ст.

Материал теплообменника оксигенатора (металл, полиэтилен) подразумевает разную теплопередачу. Полиэтиленовые волокна обладают меньшей теплопроводностью, что позволяет уменьшить травму форменных элементов крови на этапах охлаждения и согревания. Процесс согревания в таких оксигенаторах ("Quadrox", "Medos") происходит значительно быстрее за счет большей площади теплообменника. Кроме того, полиэтиленовое волокно легко смачивается, что позволяет стабилизировать поток и уменьшить его турбулентность. Таким образом, теплообменники из пластмассы являются более биологически совместимыми и в меньшей степени вызывают травму форменных элементов крови.

На тромбоцитарную депрессию за период ИК влияет не только механическая травма при соприкосновении с синтетической поверхностью ЭК, но и длительность ИК и глубина охлаждения [4]. При использовании оксигенатора "Quadrox" количество и функциональная активность тромбоцитов сохранялись лучше вне зависимости от продолжительности и температурного режима ИК, что может быть связано с его техническими характеристиками.

Выводы

  1. Технические характеристики оксигенаторов, используемых при операциях с искусственным кровообращением, имеют существенное влияние на изменение тромбоцитарного звена гемостаза.
  2. При использовании оксигенатора "Quadrox" количество и функциональная активность тромбоцитов сохранялись лучше вне зависимости от продолжительности и температурного режима перфузии.

Обновлен: 04.09.04